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        DRGs付費制度實施難點問題探討

        田偉? 馬亞會? 趙秀貞? 尹桂華?  來源:《中國醫院建筑與裝備》雜志  2020-06-07

        2019年6月,國家醫療保障局(以下簡稱“國 家醫保局”)確定30個城市作為DRGs付費,即按 疾病診斷相關分組付費的國家試點城市,計劃2020 年模擬運行該付費方式,2021年啟動實際付費。 2019年10月,國家醫保局在原來15項信息業務編 碼標準制定基礎上,又公布了《國家醫療保障DRG 分組與付費技術規范》(以下簡稱《技術規范》)和《國 家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡 稱《分組方案》)兩個技術標準,標志著2019年頂 層設計初步完成,接下來2020年重點任務和目標已 逐步清晰,就是推進全國試點城市按DRG付費的模 擬運行。 眾所周知,利用DRG支付方式替代按項目付費, 能夠解決傳統收費模式所帶來的問題,包括過度醫 療、醫療效率低下、醫?;鸪摵傻鹊?。除此之外, DRG還能夠應對即將到來的人口老齡化,提高醫院 精細化管理,保證醫療質量,減少資源浪費,控制 醫療成本,避免醫療糾紛。從“按項目付費”向“按 DRG付費”轉變,可以視為將一項疾病的診療進行 打包、定價并作為醫保支付標準。盡管前期有些城 市按DRG付費取得了成功,積累了經驗,但由于全國經濟發展不平衡,特別是醫療保障水平不一,意 味著必須結合當地實際推行按DRG付費,而不能“一 刀切”。本文從實際出發,結合《技術規范》和《分 組方案》,探討幾個實施難點,以供本次試點城市和 醫療機構參考。 

        一、地方醫保局遇到的問題和難點分析 

        (一)DRGs版本問題 國內DRG分組方案版本眾多,側重點也各異。 四大主流DRG版本中,北京醫療保險協會的BJDRG側重于新農合醫保支付;衛生健康委醫政醫管局 和北京市衛生健康委信息中心聯合制定的CN-DRG側重 醫療服務績效評價和質量監管;衛生健康委基層衛生司 CR-DRG適用于新農合和城鄉居民支付和管理;衛 健委衛生發展研究中心的C-DRG也有8個省市進行 試點。國新健康等企業通過研發DRG疾病分組器也 參與到各地醫保支付方式改革中。 版本眾多,使用時間長,導致相互排斥、互不 承認。因此,《技術規范》和《分組方案》的頒布解 決了版本的混亂問題。國家醫保局醫藥服務管理司 司長熊先軍表示,國家醫保DRG(CHS-DRG)是全國醫保部門實行DRG付費的唯一標準。各試點城市 要嚴格執行《分組方案》,確保26個主要診斷分類 (MDC)和 376個核心DRG分組(ADRG)全國一致, 并按照統一的分組操作指南執行,各試點城市不得 隨意更改MDC和ADRG組別。所以按DRGs付費 不論現在是何種版本,最終都統一到CHS-DRG。 

        (二)CHS-DRG二級目錄的制定 CHS-DRG僅規范DRGs分組的前兩個步驟,即 ADRG,稱之為國家醫保一級目錄,但CHS-DRG的 二級目錄須要由地方醫保確定。二級目錄就是根據 年齡、合并癥和并發癥、嚴重合并癥和并發癥進行 分組。一是要計算組內變異系數(CV), CV值用于 判斷一級目錄下是否須要細分二級目錄,國際上的 CV值設定是1,北京CV值設定是0.7,二級目錄 須要按照年齡、性別、并發癥和嚴重并發癥以及離 院方式來歸類,原則上選擇差異性較大的變量;二 是要建立MCC/CC 表,MCC/CC就是疾病的嚴重并 發癥和一般并發癥。 其實對于二級目錄的制定,《技術規范》僅從 技術上進行指導,地方醫保選擇余地很大,對于前 期已開展按DRG付費的城市,可以與CHS-DRG作 一下對照轉換,然后進行效能評估,合理即可;對 于未開展按DRG付費的城市,可以參考BJ-DRG、 CN-DRG、CR-DRG分組方法,制定二級目錄,最 后作一下效能評估,繞開較為專業的統計方法分組。 

        (三)CHS-DRG相對權重的計算和調整 DRG相對權重(RW)反映該DRG的資源消耗 相對于其他疾病的程度,數值越高,反映該病組的資源消耗越高,反之則越低。關于權重調整的目的 和方法的介紹是整個《技術規范》的精髓所在,也 是實施按DRG付費的關鍵點和難點。權重關系到 費率的確定,而費率乘以權重就是該組的付費標準, 權重的計算和調整可謂牽一發而動全身,權重調整 到位了,后面的費率和付費標準以及結算都會事半 功倍。 在權重的計算和調整之前,分組必須合理,也 就是通過效能評價,否則接下來的權重調整就失去 了依據。權重反映醫療資源消耗程度,關于資源消 耗須把握兩點:一是必須是社會平均,以引導資源 流向,推動分級診療的實現;二是資源消耗必須有 效,也就是體現醫務人員技術水平,合理控制藥品 和耗材,保障重大疾病和急危重癥的救治。所以, 不論是利用作業成本法進行內部費用結構調整,還 是根據疾病診治難易程度調整,初衷都是為了讓權 重更好地反映這兩點。CHS-DRG相對權重的計算和 調整并不是醫保部門“閉門造車”,一方面需要數據 統計分析,另一方面也需要各醫療機構參與權重調 整,這對今后執行是十分有利的。 

        (四)CHS-DRG費率和付費標準的測算和調整 CHS-DRG費率和付費標準的測算和調整是在 保障醫?;鸢踩\行的前提下進行,目的為提高 醫?;鸬睦眯?。費率=預測的住院總費用/ 預測DRG總權重,前文已論述權重的計算和調整, 如果預測總權重一定,那么剩下的就是評估住院總 費用的增長,而住院總費用的增長與預測的醫保統 籌基金總額有關?!都夹g規范》要求DRG的費率水平要跟上醫療機構技術發展和醫療費用增長的要求, 否則容易制約醫院發展,各級醫療機構的費率可以 不同,也可以相同。正是基于這種設計,來引導三 級醫院主動收治權重比較高的疑難重癥,而逐漸將 權重較小的常見病、多發病轉診至二級或社區醫院, 推動分級診療實現。

        二、醫療機構遇到的問題和難點 

        按DRG 付費和醫院精細化管理是相輔相成的, 醫院精細化管理是按DRG 付費的基礎,而按DRG 付費又是醫院精細化管理的必然要求。國務院辦公 廳發布的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》 中指出,深化醫保支付方式改革,充分發揮醫保對 醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用, 逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人 員醫療服務行為的監管。在實施CHS-DRG過程中, 醫療機構會面對以下問題? 

        (一)12項信息業務編碼的執行 國家醫保局共發布了15項信息業務編碼標準, 但與醫療單位自身密切相關的僅有12項,包括疾病 診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材 4項編碼的對照,基金結算清單的對接,醫保醫師、 醫保護士、醫保藥師、醫保系統工作人員、醫保門 診慢特病病種、醫保按病種結算病種、醫保日間手 術病種的編碼和維護,這些都是醫療機構必須面對 和執行的,難度不大,但必須認真。 

        (二)患者的住院管理 對于患者的管理,按DRG付費之后,首當其 沖的是轉科患者,此類患者住院日長、費用高,權 重還較難體現。其次是康復患者和精神病患者,這 類不入組且住院日長、費用極高的患者,在支付標 準低于該機構醫療成本的情況下,醫療機構可能拒 收或將其分流到基層。 

        (三)醫務人員的管理 由于12項信息業務編碼的實施,加強了對醫務 人員醫療服務行為的監控和管理,對于大檢查、大 處方的定位更加精準,當然處罰也更加嚴厲。從醫 院精細化管理角度,引入DRG可以更加直觀和科學 地對醫務人員技術水平和治療效果進行評價。 

        (四)績效考核的調整 盡管國家一再強調不能用收入作為績效考核指 標,但實際上都是變相考核,按DRG付費之后,這個問題將徹底解決。因為醫療機構必須考慮成本問 題,收入多并不意味醫保支付的多,如果治療費用 高于社會平均,那么收入中將有一部分被醫?!澳?走”,致使醫院不得不重視成本、關注成本。最終形 成的局面就是三級醫院主動收治權重比較高的疑難 重癥,而將權重較小的常見病、多發病轉診至二級 或社區醫院。

        (五)病案首頁質量的提高 盡管基金結算清單與病案首頁有區別,但各醫 療機構基本工作流程結算清單還是須要提取病案首 頁信息,DRG就是以結算清單為基礎和依據進行分 組計算權重的,而結算清單數據來源于病案首頁, 其重要性顯而易見,所以各醫療機構將不遺余力地 提高醫師填寫病案首頁能力。 

        三、結束語 

        總之,按DRG付費工作不是一蹴而就,作為 一種支付工具,DRG僅起到了評估和引導的作用, 改變了傳統支付模式的諸多弊端。雖然按DRG區 分和引導帶有一定的主觀性,從《技術規范》中也 可以看到很多“調整”的字眼,但這些“調整”充 分發揮了主觀能動性,保證按DRG付費工作的順 利進行。  


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